برخورد با بیمار دچار فلج اندام

کم توانی یا ضعف (Weakness) یعنی اختلال در تولید توان عضلانی طبیعی و تفاوت آن با خستگی (Fatigue) این است که در خستگی بیمار گرچه نمی‌تواند قدرت عضلانی خود را ثابت نگاه دارد، ممکن است در آغاز توان ماهیچه‌ای طبیعی داشته باشد، ولی در ضعف از ابتدا کمبود قدرت بیمار محسوس است. نکته مهم اینکه باید ککم توانی کاذب بدلیل درد و بیماری‌ها مفصلی-استخوانی را از ضعف واقعی تمیز داد. برای مشخص کردن درجه ضعف به یک پزشک مغز و اعصاب جهت گفتار معاینات عصبی مراجعه گردد.

ضعف در یک بیمار دو نوع دلیل عمده دارد:

1. عصبی
2. عضلانی

معمولا ضعف با منشأ عصبی در اصطلاح «پارزی» (Paresis) نامیده می‌شود و اگر کامل باشد پسوند «پلژی» (Palegia=Paralysis) بکار می‌رود.

مونوپلژی (Monoplegia)

مونو پلژی یعنی ضعف یا فلج همه ماهیچه‌های یک اندام که بر پایه وجود یا نبود آتروفی به دو گونه تقسیم می‌شود:

1. مونوپلژی بدون آتروفی ماهیچه‌ای
2. مونوپلژی همراه با آتروفی ماهیچه‌ای

مونوپلژی بدون آتروفی ماهیچه‌ای

مونوپلژی بدون آتروفی عضلانی اغلب بدلیل آسیب قشر مخ است ولی با شیوع کمتر می‌تواند به ضایعه راه‌های حرکتی در سطح کپسول داخلی، ساقه مغز و یا نخاع نیز مربوط می‌شود.

شایع‌ترین علت این مونوپلژی آسیب‌های عروقی است. علل دیگر شامل تومورها، آبسه مغز، مالتیپل اسکلروسیس و تومورهای نخاعی می‌باشند. در این گونه ضایعات افزونه بر ضعف عضلانی نشانه‌های دیگر آسیبهای مرکزی اسپاستی سیتی، هیپر رفلکسی و علامت بابنسکی نیز بروز می‌کند.

مونوپلژی همراه با آتروفی ماهیچه‎ای

این گونه فلج شایع‌تر از مونوپلژی بدون آتروفی است. علل شایع این فلج عبارتند از:

سیرنگومیلی،آمیو تروفیک لترال اسکلروسس (ALS)، آسیبهای شاخ پیشین نخاع (مانند پولیومیلیت)، ضایعات ریشه‌های نخاعی (مانند دیسکوپاتی و پلکسوپاتی)، بیماریهای اعصاب محیطی، دنده گردنی و برخی بیماریهای عضلانی که سبب گرفتاری ماهیچه‌های دیستال می‌گردند. در این گونه آسیبها هیپورفلکسی، فاسیکولاسیون، دردهای ریشه‎ای، نارسائی‌های هدایت عصبی، تغییرات EMG و گاهی اختلالات حسی ممکن است دیده شود.

همی پلژی (Hemiplegia)

همی پلژی یعنی فلج دست و پای یک طرف بدن که معمولا صورت نیز گرفتار می‎گردد. این بیماری شایع‌ترین نوع فلج در انسان بوده، تقریباً در بیشتر موارد علت آن درگیری راه‌های قشری-نخاعی است. جایگاه آسیب ممکن است در یکی از نواحی زیر باشد:

1 – قشر مخ

2 – کپسول داخلی

3 – ساقه مغز

4 – تنه نخاع

نکته مهم: در جایابی ضایعه این که آسیبهای راه قشری-نخاعی چپ موجب همی پلژی راست می‌گردد و آسیبهای کپسول داخلی فلج شدیدی به نسبت تقریباً برابر، در دست و پای سمت مخالف ضایعه ایجاد می‌نماید. در آسیبهای قشری و زیر قشری (Subcortical) نشانه‌های دیگری مانند آزردگیهای گفتاری، اختلالات حسی، تشنج و اختلالات میدان بینائی نیز پدیدار می‌آیند که به تشخیص  کمک می‌کنند.

در ضایعات ساقه مغز وجود نشانه‌های فلج اعصاب جمجمه‌ای(بجز زوج‌های یک و دو) راهنمای بسیار خوبیبرای تعیین جایگاه آسیب است، ولی باید توجه داشت که در این گونه ضایعات فلج اعصاب مغزی در طرف آسیب و فلج نیمه بدن در سمت مخالف آن بروز می‌نماید(Crass Paralysis). ضایعه یک طرفه در ناحیه هرمی شکل بصل‌النخاع موجب فلح شل (Flaccid Paralysis) می‌شود.

اگر ضایعه در یک نیمه نخاع باشد، افزون بر فلج در همان سمت آسب، حسهای ارتعاش و درک موقعیت فضایی همان طرف نیز از بین میروند، ولی در سمت دیگر حسهای درد و حرارت اختلال پیدا می‌کنند(سندرم براون-سکارد).

بیماریهای شایعی که سبب همی‌پلژی می‎شوند عبارتند از:

تومور مغزی و سکته‎ها، ضربه‌ها، آبسه، بیماریهای پوشش میلین(MS) و خونریزی‎های درون جمجمه‎ای مانند خونریزی ساب دورال و خونریزی درون مغزی (خودبخود در افزایش فشار خون یا بعلت ضربه مغزی)

پاراپلژی (Paraplegia)

پاراپلژی یعنی فلج کامل هر دو اندام پایینی و اگر ناکامل باشد «پاراپازی» نامیده می‎شود. علت آن ممکن است بیماریهای تنه نخاع، ریشه نخاعی و یا آسیبهای اعصاب محیطی باشد.

این آزردگی به دو گونه سفت (Spastic) و شل (Flaccid) وجود دارد.

اگر آسیبهای تنه نخاع بصورت حاد باشند علائم شوک نخاعی (Spinal shock) بروز می‎کند، بدین شکل که همگی حسها (مانند درد، (حرارت و درک موقعیت فضایی) در زیر ناحیه ضایعه از بین می‎روند و بیمار برای 3 تا 6 هفته رفلکس ندارد. ولی پس از این دوره اسپاستی سیتی پدید آمده، بازتابهای عصبی دوباره بصورت هیپررفلکسی ظاهر می‎شوند و نخستین رفلکسی که برمی‎گردد بازتاب بولبو کاورنو(Bulbocavenosus) خواهد بود.

پاراپلژی ناشی از سندرم (Cauda equina Syndrome) موجب فلج شل پاها، آتروفی، از بین رفتن رفلکس‎ها، ناتوانی جنسی و اختلال حس بین دو سرین در ناحیه زینی (Saddle anesthesia) می‎گردد. بیماریهای ااعصاب محیطی یکی از علل مهم فلج پاها را تشکیل می‎دهند و در انواعی مانند گیلن-باره CIDP (پلی نوروپاتی التهابی میلین زدای مزمن)، دیفتری و دیابت ماهیچه‎ای پرو گزیمال نیز گرفتار می‎شوند.

پبدایش پاراپبژی ممکن است به دو شکل حاد و مزمن باشد. علل شایع‎ترین انواع حاد شامل ضربه‎های نخاعی، میلیت عرضی حاد، ترومبوز سرخرگ پیشین نخاع و خونریزی خودبخود درون نخاعی بدلیل ناهنجاری‎های عروقی نخاع است.

علل پاراپلزی‎های مزمن و تدریجی عبارتند از:

– آسیبهای تحلیل برنده مانند پاراپلژی ارثی، ALS و اپوندیلوز ستون مهره‎ها

– بیماریهای میلین زدا مانند ماتیپل اسکروسیس و واکسیناسیون ضد هاری

– تومورها: انواع اولیه و ثانویه (Metastatic)

– عفونتهای مانند سل، ویروس HTLV و آبسه اپی دورال

– ناهنجاریهای مادرزادی مانند سیرنگومیلی

– آتاکسی فریدریش

– انواع فلج مغزی (Cerebral palsy)

– واسکولیتها

– پرتو درمانی ستون مهره‎ها

– کمبود ویتامین B₁₂

– در کودکان علل گوناگون دیگری مانند لوکودیستروفیها نیز وجود دارد که از بیان آنها در اینجا خودداری می‎گردد.

برای تشخیص افتراقی انواع بیماریهای یاد شده در بالا همیشه باید به پلی میوزیت هیستری، فلج خیپوکالیمی دوره‎ای و تومورهای ناحیه پاراساژیتال توجه داشته باشیم.

فلج چهارم اندام یا کوادری پلژی (Quadriplegia)

تقریباً همه عللی که سبب پاراپلژی می‎شوند ممکن است کوادری پلژی نیز ایجاد نمایند ولی در این گونه فلج جایگاه آسیب در نخاع گردنی است و چنانچه فلج از نوع شل باشد، گیلن-باره و هیپوکالمی دوره‎ای از تشخیص‎های افتراقی بشمار می‎آیند. در آسیب‎های ساقه‎ مغز، میلیت نخاع گردنی و تومورهای سوراخ بزرگ پس سری نیز فلج چهارم اندام بروز می‎کند که هنگام برخورد با بیماران باید به آنها توجه داشت.

آسیبهای پیوندگاه عصبی-عضلانی مانند میاستنی گراو و بوتولیسم از علل مهم فلج‎های شل هستند. در میاستنی وجود نشانه‎های دیگری مانند افتادگی پلک، دوبینی، ضعف ماهیچه‎های صورت، گلو و خنجره و نوسان داشتن میزان ضعف در طول روز و تشدید بیماری یا فعالیت نکات خوب نمیز دهنده می‎باشند.

فلج‎های هیستریک (Hysterical Paralyses) یا Conversional Disorders

در افراد هیستریک به ویژه خانم‎های جوان همۀ انواع فلج ممکن است دیده شود که نبودن علامت بابنسکی، یکسان بودن رفلکس‎ها در دو طرف بدن، وجود تون عضلانی طبیعی، متقارن بودن چین‎های صورت، زمینۀ شخصیتی بیمار و پیشینه تکرار جملات مشابه و خوب شدن کامل آنها به تشخیص کمک می‎کند. این بیماران هیچگونه آسیب بافتی در دستگاه اعصاب خود ندارد.

فلج گردن (Cervical Palsy)

در برخی بیماریها فرد مبتلا قادر به صاف نگه داشتن سر و گردن خود نیست و در موارد شدیدتر سر و گردن حالت افتاده پیدا می‎کند. چنین حالتی در بیماریهای زیر مشاهده می‎گردد:

– میاستنی گراو

– بیماری موتورنرون (ALS)

– پلی میوزیت

– دیستروفی‎های عضلانی پیشرفته مانند دوشِن

– بیماری ورنیگ – هوفمن

– شکستگی مهره‎های گردنی

– بوتولیسم

– گیلن-باره

– پولیومیلیت بولبر (بصل‎النخاعی)

– مننگورادیکولیت سیفلیسی