نکات مهم در برخورد با بیماران نورولوژیک

بیماران نورولوژیک

بیمارانی که به پزشک مغز و اعصاب مراجعه می کنند، شکایات فراوان و گوناگونی دارند و اغلب سعی می کنند نشانه های بیماری خود را تشدید نمایند تا پزشک مغز و اعصاب توجه بیشتری به آنها داشته باشد، بی خبر از این که این مسأله گاهی مشکلات تشخیص فراوانی را ایجاد می کند و پزشک مغز و اعصاب را در مسیر درخواست آزمایش های پرخرج و بی مورد می اندازد که نتیجه بیشتر آنها ممکن است طبیعی باشد. پزشک باید به آن دسته نشانه هایی که واقعا اهمیت دارند توجه نماید و از بیمار بخواهد آنها را با صداقت و توالی درست بیان کند تا بتواند با سوالات مناسب و معاینه صحیح به تشخیص دقیق یا نزدیک به آن راه یابد که البته این مساله خود نیاز به زمینه علمی خوب و تجربه فراوان دارد.
.1 شکایات شایع و مهم بیماران عصبی که لازم است بیمار حتما به یک نورولوژیست مراجعه کند عبارتند از:

• سرگیجه
• نشنج
• از دست دادن هوشیاری
• فلج اندامها با کاهش قدرت آنها (Weakness)
•  خستگی پذیری
• اختلال تكلم بصورت دیسارتری یا دیسفازی
• افتادگی پلک
• سردرد
• دوربینی
• کاهش بینایی و تاری دید
•  حرکات لرزشی در چشم ها
•  وزوز گوش
• کاهش شنوایی
• حركات غیر طبیعی در اندامها و سرو گردن
• لرزه اندامها یا رعشه
• کاهش حافظه
• زوال عقل
• از دست دادن کنترل پیشاب و مدفوع
• کرختی و سوزن سوزن شدن اندامها

مواردی که باید در مورد بیماری به آن توجه شود:

بیماری چگونه آغاز شده است؟ ناگهانی یا تدریجی؟

• آیا نشانه های بیماری از هنگام شروع تاکنون بدتر شده است با بهتر، یا تغییری نکرده است؟ آیا تشدید و یا تخفیف در نشانه ها وجود داشته است؟ وضعیت بیمار در میاستنی نوسان زیادی دارد به گونه ای که بیشترین شدت نشانه ها و خستگی بعداز ظهرها میباشد و هنگام صبح حال مریض بهتر است.

در آسیب های تحلیل برنده مانند بیماری نورونهای حرکتی (MND) بیمار روز به روز بدتر می شود. قدرت تحرک و نمودهای عصبی بیمار در فلج مغزی با گذشت زمان و افزایش سن کودک بهتر می گردد. در موارد دیگری مانند پولیومیلیت، یادگار بیماری تا پایان عمر ثابت باقی می ماند و علامته ای آن به شکل آتروفی، کوتاهی و آرفلکسی اندام مبتلا همیشه وجود دارند.

• آیا در پیشینه فامیلی بیمار، عارضه مشابهی وجود دارد؟به طوری که می دانیم شمار قابل ملاحظه ای از بیماریهای عصبی و عضلانی، ارثی یا فامیلی هستند مانند دیستروفيهای عضلانی، کره هانتینگتون، آتاکسی فریدریش، بیماری ویلسون، بعضی انواع صرع، میگرن و موارد متعدد دیگر.
• سابقه مصرف دارو بسیار مهم است.
• گاهی با مصرف حتی یک قرص تری فلوپرازین با داروی ضد استفراغ متوکلوپرامید است دیستونی حاد بروز نماید. در خانم هایی که قرص ضدبارداری مصرف می کنند، سردرد میگرنی و استعداد به آمبولی و ترومبوز وریدهای مغزی بویژه همراه با سیگار کشیدن بیشتر میباشد. چنانچه مقدار دارو در بیماران پارکینسونی زیاد شود حرکات کره ای یا حالات هذیانی و روانی بروز خواهد کرد. همچنین در بیمار صرعی که بدلیل درد اندامها و ضعف ماهیچه های پروگزیمال مراجعه کرده است. باید به فکر استئومالاسی دارویی ناشی از فنی تویین و فنوباربیتال باشیم.

پیشینه زایمان دشوار با ضربه در دوران نوزادی برای بیماران نورولوژیک به ویژه مبتلایان به صرع، فلج مغزی، حرکات غیر طبیعی و رشد نکردن یک نیمه بدن دارای اهمیت بسیاری است.
به طور کلی هنگام برخورد با بیماران نورولوژیک باید به سه سوال زیر پاسخ داده شود: 1- آیا آسیبی وجود دارد؟ ۲- محل ضایعه کجاست؟  ٣- پاتولوژی آسیب چیست؟

آسیب های محیطی

ضایعه محیطی به آسیب هایی گفته میشود که از شاخ پیشین نخاع یا هسته های حرکتی ساقه مغز تا عضله بروز کرده باشند. بنابراین آسیب در هریک از قسمت های زیر محیطی به شمار می آید:

1- اعصاب جمجمه ای (به جز زوجهای اول و دوم) و هسته های حرکتی آنها در ساقه مغز (مانند فلج بل)

– شاخ پشین نخاع (مانند فلج اطفال)

۳- ریشه های اعصاب نخاعی (مانند گیلن – باره)

4-رشته های عصبی (مانند فلج عصب رادیال در مسمومیت با سرب)

5- پیوندگاه عصبی عضلانی (مانند میاستنی و بوتولیسم)

6- ماهیچه ها مانند بیماری دوشن، پلی میوزیت و سایر میوپاتیها )

آسیب های مغزی

آسیب های مرکزی آسیب های مرکزی به ضایعات راه های نخاعی و ساختمان های مغزی بالای سوراخ بزرگ پس سری یعنی نیمکره های مخ و ساقه مغز اطلاق می گردد. مخچه و هسته های قاعده ای مغز (دستگاه خارج هرمی) نیز جزو دستگاه اعصاب مرکزی محسوب می شوند ولی آسیب آنها نشانه های ویژه ای ایجاد می کند که معمولا به راحتي قابل تشخیص می باشند.
وجود هیپرتونی، علامت بابنسکی و هیپررفلکسی از ویژگی های آسیب های مرکزی است. برای جایابی (تعیین محل ضایعه) ، آگاهی و توجه به نکات تشریحی۔ فیزیولوژیک اهمیت دارد که در گفتار اول به آنها اشاره شده است. یکی از نشانه های خوب برای جایابی آسیب در نیمکره غالب، اختلال تکلم بصورت دیسفازی با افازی کامل می باشد. که در این صورت ضایعه نیمکره غالب مطرح می شود.
نشانه هایی که از وجود آسیب در نیمکره های مغزی خبر می دهند عبارتند از:

• اختلال تکلم بصورت آفازی یا دیفازی (از نشانه های بسیار با ارزش برای تعیین جای آسیبدر نیمکره غالب)

• تشنج که وقتی یکطرفه بویژه همراه با علامت آگاه کننده باشد، نشان دهنده آسیب كانونی در مغز است.

• همی پارزی یا همي پلژی

• نیمه نبینی

• عدم تقارن چینهای صورت (در سمت فلج شده عمق چینهای صورت کمتر است و حالت افتادگی گوشه دهان دیده می شود).

• تفاوت در بازتابهای وتری راست و چپ (هیپررفلکسی در سمت مخالف ضایعه)

• از بین رفتن رفلکس های پوستی شکمی در طرف فلج شده

• وجود علامت بابنسکی در یک سمت

• گاهی انحراف زبان بطرف اندام فلج شده (هنگام بیرون آوردن آن)

گاهی علائم آسیب های نورون مرکزی و محیطی باهم دیده می شوند، مثلا در سیرنگومیلی عضلات کوچک دستها دچار آتروفی شده رفلکس آنها از بین می رود (نشانه آسیب محیطی)، ولی در پاها تندی رفلکسهای و علامت بابنسکی مشاهده می گردد (نشانه آسیب مرکزی).

بیماریهایی که نشانه های آسیب مرکزی و محیطی را ممکن است با هم داشته باشند عبارتند از:

• آمیوتروفیک لترال اسکلروسیس (ALS)

• اسپوندیلوز گردنی

• تومورها و خونریزیهای درون نخاع

• سیرنگومیلی

• نوروفیبروماتوز

•آتاکسی فریدریش

• کمبود ویتامین B

•کمبود نیاسین

• آسیب های Conus medullaris

• رادیکولومیلوپاتی

• لوکودیستروفيها

• اراكتونیدیت

• بدنبال پرتو درمانی نخاع

• حالات پارانئوپلازی

نشانه های آسیب ساقه مغز

از نشانه های بسیار خوب برای تعیین جای آسیب در ساقه مغز (Brain stem) وجود نمودهای گرفتاری اعصاب جمجمه ای (به جز زوجهای اول و دوم) همراه با علائم آسیب راه های هرمی طرف دیگر بدن می باشد. برای نمونه بیماری که با همي پلژی همراه با پتوز پلک و گشادی مردمک (فلج زوج سوم) مراجعه می کند یا دچار فلج کامل یک نیمه صورت (زوج هفتم) و همي پلژی نیمه دیگر بدن (سندرم میلارد – گویلر) است، حتما ضایعه ای در ساقه مغز دارد. در آسیب بخش های پایینی Brain stem افزون بر نمودهای پیرامیدال (هیپررفلکسی، علامت بابنسکی و پارزی اندام ها)، اختلالات بلع و تکلم ناشی از گرفتاری زوج های نهم و دهم نیز و ملاحظه می شود. وجود برخی نشانه های چشمی نیز حاکی از آسيب ساقه مغز است؛ مثلا ناتوانی در نگاه کردن به بالا (Upward gaze palsy) و یا پیدایش نیستاگموس عمودی  از اختلالاتی در بخشهای بالایی ساقه مغز حکایت می کند.

اگر ضایعه در دسته طولی داخلی (Medial Longitudinal Fasciculus= MLF) باشد، حالتی بنام “Internuclear ophthalmoplegia ناشی از فلج حركات توأم چشم ها همراه با نیستاگموس بروز می نماید که در آن یک چشم به داخل نمی آید و چشم دیگر که به خارج می رود نیستاگموس پیدا می کند. این حالت نشانه قطعی آسیب ساقه مغز است و اگر بطور دو طرفه باشد، تقريبا همیشه بیماری مالتیپل اسکلروسیس را مطرح می سازد. آسیب MLF در بیماریهای دیگری مانند سکته های مغزی و انسفالیت ساقه مغز نیز ملاحظه می گردد. چنانچه بیماری در اغما باشد نشانه هایی از قبیل وضعیت دِسرِبره، تنفس های نامنظم یا تند و عمیق، گشادی مردمک ها، پاسخ ندادن بازتاب قرنیه، پلکی و غیر طبیعی شدن آزمایش کالریک نشان دهنده ضایعه ساقه مغز هستند.

علائم و نشانه های زیر ممکن است به نفع آسیب Brain Stem باشند:

• وضعیت دسر بره (در اغما)

•جواب ندادن آزمایش کالریک (در اغما)

• گشادشدن مردمک و عدم پاسخ به نور

• فلج چشمی بین هسته ای (Internuclear ophthalmoplegia)

• نیستاگموس چرخشی و عمودی

•فلج نگاه  به طرفین، بالا و پایین

•فلج اعصاب مغزی سوم تا دوازدهم همراه با فلج طرف دیگر بدن

•دوبینی همراه با سرگیجه و استفراغ

•کرختی صورت

•نورالژی عصب سه شاخه در یک خانم جوان

•اختلال حس به صورت متقاطع یعنی یک طرف صورت و نیمه مخالف و تنه اندام ها

در آسیب هایی که به قشر حرکتی مغز یا راه های هرمی گسترش نیافته باشند، بیمار فلج نمی شود و حتی علامت بابنسکی بدست نمی آید. مثلاً در آغاز پیدایش نومورهای هیپوفیز با در آسیب های قشر پس سری، بیمار نشانه های آسیب راه های هرمی (پیرامیدال) ندارد ولی احنلالانی در میدان بینایی او ایجاد می گردد. در آسیب های خط وسط مانند آسیب های میانی و آسیب های کف مغز مانند ناهنجاریهای مادرزادی کف جمجمه، نشانه های بیماری دو طرفه خواهد بود. بطور کلی اگر نمودهای پرامیدال دو طرفه باشند. باید به ضایعات خط میانی با آسیب های پراکنده ای که دو طرف را گرفتار می کنند، توجه نمود. برخی از این آسیبها عبارتند از:

• ناهنجاریهای مادرزادی کف جمجمه مانند پلاتی بازیا

•ناهنجاری آرنولد- کباری

• سیرنگوبولبی

• تومور پینه آل – مدولوبلاستوما و اپاندیموما

• تومورهای سوراخ بزرگ پس سری مانند مننژیوم و نورینوم

• دررفتگی دیسک های گردنی

• آسیب های ساقه مغز مانند انسفالیت، خونریزی، سل و گليوم

•کیت کلوئید بطن سوم

•متاستازهای چندگانه

• مننژیوم پاراساژیتال

• عارضه پرتو درمانی

• آنورکسی مغز

• مالتیپل اسکلروسیس (MS)

• آسیبهای تحلیل برنده

نشانه های آسیب دستگاه خارج هرمی

نشانه های آسیب دستگاه خارج هرمی به دو صورت است: 1- افزایش حرکات (پرحرکتی) ٢- کاهش حرکات (کم حرکتی) حرکات اضافی غیر طبیعی عبارتند از:

• لرزش( بیشتر در استراحت)

• تیک

• آتتوز

• همی بالیسم

• دیستونی

• ناهنجاریهای حرکتی دیررس

نشانه های کاهش حرکات عبارتند از:

• سفتی اندامها

• کم پلک زدن و چهره ماسکه

• آهستگی در انجام کارهای حرکتی به ویژه کند راه رفتن و در مراحل پیشرفته با قامت خمیده

• تكلم با آهنگ یکنواخت

آسیب های عروقی معمولا بصورت حاد و ناگهانی آغاز می شود و اگر بیمار تلف نگردد، وضع بالینی وی روز به روز بهتر خواهد شد. در فلج مغزی (CP) که آسیب هنگام زندگی جنینی با اندکی پس از تولد پدید می آید، کودک دچار نشانه های عصبی خواهد شد که با گذشت زمان بهتر می شوند در صورتی که بیماری هایی مانند گلیوم مغزی، آلزایمر، پارکینسون، کره هانتینگتون و دیستروفیهای عضلانی سیر پیش روندهای بسوی فلج و زمین گیر شدن دارند. برخی بیماریها در روند خود دارای فراز و نشیب هستند، یعنی زمانی نشانه های آنها تشدید و در رورهای دیگر کمتر یا محو می شود. نمونه بارز این حالت بیماری مالتیپل اسکلروسیس می باشد، بدین صورت که بیمار زمانی با دوپینی و تاری دید و پس از بهبودی موقتی، چند ماه بعد با همین علائم و یا با نشانه های دیگری مراجعه می کند.

بیماریهای عصبی که دارای روند تخنن و تشدید هستند عبارتند از:

• مالتیپل اسکلروسیس

• مراحل آغازین تومور مغزی

• ایکمی زودگذر مغز

•سردرد خوشه ای

• گاهی هماتوم ساب دورال مزمن

•بلتی گراو

• میگرن

• فلج های دوره ی مربوط به نوسان میزان پتاسیم خون

• هیپوگلیسمی بویژه در انسولینوما

• سندرم منیر (سرگیجه+تهوع + صدا در گوش + کاهش شنوایی)

• کاتاپلکسی و نارکولپسی( از بیماریهای خواب)

• انسفالوپاتی کبدی

• افزایش خوش خیم فشار داخل مغز

 بیماری که دچار ضعف یا فلج اندام یا اندامها شده است:

کم توانی یا ضعف (Weakness) یعنی اختلال در تولید توان عضلانی طبیعی و تفاوت آن باخستگی (Fatigue) این است که در خسنگی بیمار گرچه نمی تواند قدرت عضلانی خود را ثابت نگاه دارد، ممکن است در آغاز توان ماهیچه ای طبیعی داشته باشد؛ ولی در ضعف از ابتدا کمبود قدرت بیمار محسوس است. نکته مهم اینکه باید کم توانی کاذب به دلیل درد و بیماریهای مفصلی استخوانی را از ضعف واقعی تمیز داد. برای شیوه مشخص کردن درجه ضعف به گفتار معاینات عصبی مراجعه گردد.
ضعف در یک بیمار دو نوع دلیل عمده دارد:
1- عصبی ۲- عضلانی
معمولا ضعف با منشأ عصبی در اصطلاح «پارزی» (Paresis) نامیده می شود و اگر کامل باشد پسوند «پلژی» ( Plegia= paralysis ) بکار می رود.

جایابی آسیب با توجه به نشانه های چشمی بیمار (چشم و نورولوژی)

معمولا علامتها و شکایات چشمی مربوط به نورولوژی در یکی از گروههای زیر جای می گیرند:

• تاری دید و از دست دادن ناگهانی توان بینایی

• فلج نگاه (Gaze palsy)

• فلج اعصاب چشمی سوم، چهارم و ششم که به انحراف چشم و دوبینی می انجامد

• کاستی های میدان دید بصورت نیمه نبینی (همی آنوپی) یا انواع دیگر این گونه اختلالات

• افتادگی پلک

• نیستاگموس

•اختلالات مردمک

• درد چشم

• بیرون زدگی چشم

•تاری دید

بیمارانی که به افزایش فشار درون جمجمه دچار می شوند، چه خوش خیم مانند افزایش خوش خیم فشار درون مغز و چه بدخیم مثل سرطان های مغز، به دليل انتقال فشار به اطراف عصب بینایی ممکن است از تاری دید شاکی باشند و مشکل خود را بصورت کدر دیدن اشیاء و محیط، تار بودن اجسام و یا احساس وجود مه و ابر در جلوی چشم بیان دارند.
این نشانه را نباید با تاری و کاهش بینایی ناشی از نوریت عصب بینایی اشتباه نمود. در توریت عصب بینایی که گاهی بدون علت مشخص و زمانی در اثر بیماری های مانند مالتیپل اسکلروسیس بروز می کند، آسیب معمولا يكطرفه و کاهش بینایی شدید است بطوری که بیمار توان دید خود را دست می دهد و احساس کوری کامل می نماید ولی در ادم پاپی ضایعه دو طرفه بوده توان بینایی اختلال شدیدی پیدا نمی کند.

بیماران دچار نوریت عصب بینایی بویژه از نوع یک طرفه، در آینده ممکن است ۲۰ تا ۵۰ درصد به بیماری MS گرفتار شوند. در ادم پاپی و همچنین نوریت عصب بینایی، بررسی دیسک را نشان می دهد ولی در حالتی از نوریت عصب بینایی بنام “نوریت پشت چشمی” با وجود آسیب در پشت دیسک عصب بینایی، نمای ته چشم طبیعی است و در این حالت می گویند: «نه پزشک چیزی می بیند نه بیمارا!».

باید یادآور شویم که در عیوب انکساری، شروع میگرن و گلوکوم نیز ممکن است بیمار از تاری دید شاکی باشد. همچنین کوری گذرای یک چشم  و تاری موقتی و عود کننده از نشانه های بسیار مهم ایسکمی زودگذر مغزی (TIA) است. در کاتاراکت نیز ممکن است یکی از شکایات بیمار تاری دید باشد. بیماریهای عصبی و عضلانی که کاتاراکت یکی از نشانه های آنهاست عبارتند از:
• دیستروفی میوتونیکا

•هیپورپاراتیروییدی

•بیماری ویلسون

•سرخجه مادرزادی

• گالاکتوزومی

•سندرم(Oculocereborenal syndrome) low

آتروفی عصب بینایی

اگر اِدِم پاپی به مدت طولانی ادامه پیدا کند و درمان نگردد، عصب بینایی بشدت آسیب می بیند. همچنین پس از نوریت اپتیک عروق عصب بینایی کاهش یافته، سرعصب رنگ پریده و در مواردی سفیدرنگ و حدود آن کاملا واضح می گردد. در این صورت توان بینایی شديدا کم شده یا حتی کوری کامل بروز می نماید که این حالت به آتروفی عصب بینایی (Optic atrophy) موسوم است.
گاهی با وجود بررسی های زیاد نمی توان دليل آتروفی عصب بینایی را پیدا کرد، معمولا در چنین مواردی اقدامات درمانی با شکست روبرو می شوند.

علل شایع و مهم آسیب عصب بینایی

بیماریهای بافت میلين

– مالتیپل اسکلروسیس

– بیماری شیلدر
– بیماری Neuromyelitis Optica

 بدنبال اِدِم پاپی بلندمدت:

– هیدروسفالی

– تومورهای مغزی
– افزایش خوش خیم فشار مغز

ضربه ها و شکستگی های کاسه چشم

متابولیک، سمی و دارویی

– دیابت

– مواد مخدر

– کمبود ویتامین B
– الكل متیلیک

– ایزونیازید
– هیدروکسی کینولئين

– کلروکین
– تنباکو

• تومورها

– گليوم عصب بینایی

– سندرم فوستر کندی
– آدنوم هیپوفیز
– کرانیو فارنژیوما

• عفونی:

– نورو سیفلیس

– توکسوپلاسموز
– ابدز

•عروقي

انسداد سرخرگ مرکزی شبکیه

– آمبولی سرخرگ چشمی

– آنوریسم بخش پیشین حلقه ویليیس
– فشار خون بالا

بیماری کلاژن- واسکولر:

– واسكوليتها
– آرتریت گیجگاهی (تمپورال)

•ارثی و دژنراتیو

– سندرم Leber

– سندرم Beir
– آتاکسی فریدریش

مسائل موضعی خود کره چشم:

– گلوکوم

• آتروفی ٹانویه به آسیب های دژنراتیو شبكيه:

– دژنرسانس سربروماكولر

– رتینيت رنگدانه ای (پیگمنتوزا)

-ضعف اندامها، تغییر رفلکس ها و گاهی اشکالات حسی بروز می کند و علامت بابنسکی نیز بدست خواهد آمد ولی اگر آسیب عصب از نوع محیطی باشد. معمولا نشانه های گرفتاری نورون مرکزی وجود نخواهد داشت.

علل گوناگون فلج زوج سوم

• آسیب های مرکزی

– انفارکتوس ساقه مغز (مانند سندرم ویر)

– مالتیپل اسکلروسیس

– تومورها

– انسفاليت ها

– تومورهای بزرگ هیپوفیز

– انسفالوپاتی ورنیکه

– فشار به مغز به علل مختلف از قبيل تومور، آبسه مغزی و خونریزی حاد یا مزمن مغزی

• آبی های محیطی – دیابت

– منژیت ها بویژه نوع سلی

– ضربه های مغزی

-مننژیت کارسینوماتو

– آنوریسم سرخرگ پیوند دهنده پشتی

– تومورهای متاستاتیک کف مغز

– تومورهای نازوفارنکس

– تومورهای پاراسلار

– شکستگی ها
– آسیب های سینوس کاورنو مانند ضربه، عفونت و آنوریسم

– سندرم شیار بالایی کاسه چشم یا نشانگان تولوسا- هانت

-ضایعات درون کره چشم مانند عفونت و تومور

– واسکولیتها

– سندرم گیلن-باره
– میگرن

– در پی عفونتهای ویروسی
– علل شناخته نشده

برخی از علل آسیب های زوج چهارم مغزی

• ضربه
• دیابت

• آسیب های عروقی
• سندرم تولوسا- هانت

• زونا
• تومورهای مغزی

علل مهم یا شایع فلج زوج ششم

• افزایش خوش خیم فشار درون مغز (معمولا فلج دو طرفه)

• تومورهای مغزی: در بچه های گلیوم پونز و در بزرگسالان کارسینومای نازوفارنکس

• مننژیت کف مغز بویژه نوع سلی

• آسیب های سینوس کاورنو مانند

• سندرم شیار بالایی کاسه چشم (تولوسا- هانت)

• دیابت

• پرفشاری خون

• مالتیپل اسکلروسیس

• انفارکتوسهای

• سندرم ورنیکه – کورساکف
• تومورهای زاویه پل و مخچه مانند نورومای اکوستیک

• آنوریسم سرخرگ کاروتید در سینوس کاورنو

• گیلن باره

• بندرت سیفلیس و سارکوئیدوز

• بندرت آرتریت گیجگاهی (تمپورال) یا واسکولیتهای دیگر

• علل ناشناخته بویژه در بچه ها

اختلالات میدان دید

اعصاب نیمه گیجگاهی هر چشم به قشر بینایی همان سمت می رود ولی رشته های مربوط به نیمه داخلی در کیاسمای بینایی تقاطع کرده به قشر بینایی طرف دیگر سیر می کند به این مسیر بینایی وارد شود، اختلالی در میدان دید بروز می نماید که بسته به جای ضایعه، انواع آن عبارتند از:

• آسیب ننه عصب بینایی ←کوری همان چشم

• آسیب كباسمای بینایی ← اختلال میدان دید در بخش گیجگاهی دو طرف

آسیب راه بینایی پس از کیاسما← نیمه نبینی (همی آنوپی) همنام در چشمها

• آسیب در لب گیجگاهی ← اختلال در یک چهارم بالایی میدان دید هر چشم

• آسیب لب آهيانه ← اختلال در یک چهارم پایینی میدان دید هر دو چشم

• آسیب لب پس سری ← اختلال یک نیمه میدان بینایی هر دو چشم، مثلا اگر لب پس سری راست گرفتار شود، دید نیمه چپ هر دو طرف از بین خواهد رفت.

نیستاگموس

نیستاگموس عبارت است از حرکات غیرارادی، منظم و لرزشی چشمها که به دو صورت پاندولی رو پرشی  دیده می شود. در نوع پاندولی حرکات رفت و برگشتی چشم ها یکسان است ولی در گونه پرشی نیستاگموس دو مرحله دارد • فاز تند • فاز کند

بیرون زدگی چشم

برخی از بیمارانی که دچار بیرون زدگی چشم میشوند نخست به درمانگاه های اعصاب مراجعه می کنند بویژه وقتی عارضه سبب دوبینی با درد کره چشم شده باشد. در این صورت لازم است موارد زیر مورد توجه قرار گیرند

• بیماریهای غدد درون ریز:
• تنوپلاسم اولیه: رابدومیوسارکوم، گليوم عصب بینایی، توروبلاستوم، تومور غدد اشکی و نوروفیبروماتوز رکلینگ هازن
• نئوپلاسم ثانویه: کارسینوم متاستاتیک از ناحية Nasopharynx، لنفوم و سرطان خون
•   آسیب های عروقی
• بیماری های عفونی
• بیماری های گرانولوماتوز