ضربه های مغزی و خونریزی های ناشی از آن ها

انواع ضربه مغزی

ماشینی شدن زندگی، افزایش موتورسیکلت ها و اتومبیل های پرسرعت، به کار نبردن کمربند و کلاه ایمنی، رعایت نکردن قوانین ترافیکی، عدم سخت گیری ماموران در کنترل متخلفین، شرایط نامطلوب جاده های کشور و سوء استفاده از خطوط ویژه اتوبوسرانی از عوامل بسیار شایع ضربه مغزی در ایران و به ویژه تهران می باشند.
در ضربه مغزی به علت برخورد شدید و مستقیم سر و گردن یا حركات جلو و عقب شدن ناگهانی سر نسبت به تنه، یکی از آسیب های زیر ایجاد می شود:
ا- ضرب دیدگی مغز

٢- له شدگی مغز

٣- خونریزی های گوناگون درون کاسه سر و داخل بافت مغز

4- شکستگی استخوانهای سر، صورت و یا ستون مهره ها و پارگی پوست و سایر بافت ها

ضرب دیدگی مغز

در کانکاشن (ضرب دیدگی) که به دنبال ضربه مغزی پدید می آید، بیمار بلافاصله هوشیاری خود را از دست میدهد ولی بعد از چند ثانیه با چند دقیقه از بیهوشی خارج می شود. گرچه ممکن است تا چندین ساعت از سنگینی سر، حالت منگی، گیجی و سردرد شاکی باشد. معمولا بیمار تا مدتی پس از ضربه اختلال حافظه دارد به طوری که گاهی کارهایی را که بعد از ضربه انجام داده است به یاد نمی آورد (Post – traumatic amnesia)
و گاهی فاصله ی زمانی کوتاهی قبل از برزو حادثه را نیز به یاد نمی آورد که به آن فراموشی پس گرا (Retrograde amnesia) گویند.
علت کانکشن موج حرکتی شدیدی است که به دنبال ضربه مغزی ایجاد می گردد و سلول های دستگاه تورینهای فعال کننده (RAS) در ساقه مغز را گرفتار می سازد.
معاینه نورولوژیک در Concussion، علامت عصبی موضعی نشان نمی دهد. تنها در کودکان تهوع و استفراغ به طور شایعی دیده میشود.
از نظر آزمونهای تشخیصی، پرتونگاری ساده جمجمه و سی تی اسکن در این بیماران معمولا طبیعی است ولی EEG ممکن است کندی دوطرفه امواج مغزی را در یکی دو روز اول پس از ضرب دیدگی نشان دهد. هنگام برخورد با بیمار مبتلا به ضرب دیدگی مغز لازم است وی را تحت نظر قرار داده، مردمک های او بررسی شود و از مصرف داروهای آرام بخش قوی مانند مرفين پرهیز گردد. پیش آگهی خوب است و بیمار به وضع عادی برگشت می کند.

له شدگی مغز

در کانتیوژن، نسج مغز به شدت دچار آسیب و له شدگی می شود و به همین علت بیمار به كما می رود و در موارد شدیدتر به علت تورم سلول های مغزی و افزایش فشار درون جمجمه ممکن است فوت نماید. در موارد خفیف تر بیمار تدریجاً رو به بهبودی می رود. از نظر آسیب شناختی، خونریزی های کوچک و متعدد همراه با تورم و پارگی سلولهای مغزی دیده می شود
نمای بالینی غالباً شامل درجاتی از اغما، گشادی مردمک ها، استفراغ، افزایش درجه حرارت بدن، کندی نبض های محیطی و علامت بابنسکی یک یا دو طرفه می باشد. پیش آگهی چنین بيمارانی را می توان با مراجعه به جدول گلاسگو تعیین نمود.
معمولا بیمارانی که زنده می مانند درجاتی از اختلال قوای هوشی۔ عقلی، اختلال تکلم و علائم هرمی (Pyramidal signs) خفیف تا شدید را نشان می دهند.
در روزهای اول برای جلوگیری از اِدِم مغزی مایعات محدود و به اندازه ی لازم داده می شود، همچنین مانیتول و دگزامتازون برای کاهش اِدِم مغزی به کار می روند و در صورت بروز حملات تشنجی داروهای ضدصرع تجویز می گردد. در بیماران دچار شوک باید حتما به فکر خونریزی داخل شکمی باشیم
اقدامات درمانی دیگر مشابه آنچه در قسمت کوما شرح داده شده می باشد.
برای درک بهتر و افتراق این خونریزی ها لازم است به آناتومی فضاهای مختلف مغزی یعنی اپی دورال، ساب دورال، ساب آراکنویید و نسج مغزی توجه شود.

خونریزی اپی دورال

خونریزی برون سخت شامه ای یکی از انواع خطرناک و کشنده ی خونریزی های ناشی از ضرب دیدگی سر است که به علت پاره شدن سرخرگ مننژی میانی که درست در زیر استخوان گیجگاهی قرار دارد، بروز می کند. اهمیت این خونریزی در این است که اگر بیمار به سرعت تحت درمان و جراحی قرار گیرد، بهبودی کامل و بدون عارضه خواهد یافت و چنانچه در تشخیص و درمان درنگ شود، مرگ بیمار حتمی می باشد.
این خونریزی در هر سنی اتفاق می افتد و معمولا نمای بالینی آن بدین صورت است که بیمار پس از ضرب دیدگی سر، به مدت کوتاهی بیهوش می شود و سپس به حالت عادی بر می گردد؛ کم کم دچار خواب آلودگی، سردرد و اختلال حافظه شده تا این که در نهایت به خواب آلودگی شدید و کوما فرو می رود. اِدِم ته چشم، مردمک گشاد شده و بی تفاوت به نور، علامت بابنسکی یک یا دو طرفه، فلج مرکزی عصب هفتم و همی پارزی از علائم این نوع خونریزی هستند. همه این نمودارها در صورت عدم درمان رو به وخامت می روند تا این که فتق مغزی و فشار به ساقه مغز سرانجام سبب مرگ بیمار می گردد.
اگر هنگام تشخیص این نوع خونریزی، استخوان گیجگاهی فوراٌ برداشته شود و خون تخلیه گردد بیمار از مرگ نجات پیدا می کند. فاصله زمانی بین ضربه و بروز نشانه های بالینی را اصطلاح “Lucid internal” گویند و معتقدند از نکات مهم تشخیصی در این خونریزی می باشد.

بهترین روش تشخیص خونریزی اپیدورال سی تی اسکن مغز است که خونریزی را به صورت هاله ای نشان می دهد.

خونریزی ساب دورال حاد (Acute Subdural Hematoma)

در خونریزی ساب دورال حاد که معمولا به علت ضربه های سر بروز می کند، خون سیاهرگی در فضای زیر سخت شامه انباشته خونریزی اپیدورال در اسکن مغزی می شود و چون منشأ آن وریدی می باشد روند بیماری نسبت به هماتوم اپیدورال (که منشأ سرخرگی دارد) آهسته تر است، گرچه نشانه های بالینی ممکن است مشابه باشند. بیمار مبتلا به هماتوم ساب دورال حاد ۲ تا ۳ روز پس از ضربه مغزی دچار سردردی می شود که روز به روز شدت یافته و همراه آن اختلال شعوری خواب آلودگی، همی پارزی با همي پلژی و حالت تهوع پدیدار می گردد. در این خونریزی معمولا پارگی قشر مخ نیز ایجاد می شود و آسیب در ۳۰٪ موارد دو طرفه است. به طور کلی در هر بیماری که چند روز بعد از ضربه مغزی علائم عصبی او بهتر نگردد یا رو به وخامت رود، باید به خونریزی ساب دورال حاد مشکوک شویم.
تشخیص خونریزی ساب دورال حاد با CT-Scan انجام می گیرد که هماتوم را به صورت قوسی با افزایش Density نشان می دهد. در % ۸۰ بیماران پرتونگاری ساده جمجمه ممکن است شکستگی کاسه ی سر را نشان دهد. همچنین در آزمون مایع نخاع، خون آلود بودن CSF مشاهده می گردد. درمان خونریزی ساب دورال حاد شامل سوراخ نمودن جمجمه و تخلیه خون است.

اگر خون لخته و جامد شده باشد، عمل جراحی برای برداشتن كامل لخته ضرورت دارد.

خونریزی ساب دورال مزمن (Chronic Subural Hematoma)

خونریزی ساب دورال مزمن از بیماری های بسیار مرموز و گمراه کننده ی نورولوژی می باشد و اغلب اوقات باید به فکر آن بود تا تشخیص آن از نظر دور نماند. بدون شک همه ی جراحان و پزشکان مغز و اعصاب با مواردی مواجه شده اند که بیمار با نشانه هایی از دمانس یا سکته ی مغزی مراجعه نموده ولی CT – Scan یا آنژیوگرافی، خونریزی ساب دورال مزمن را نمایان کرده است. این بیماری بیشتر در افراد سالمند، الکلیک، پارکینسونی و عقب افتاده بروز می کند. معمولا بیماران سابقه ای از ضرب دیدگی سر به یاد ندارند، چرا که حتی یک حرکت ناگهانی سر ممكن است موجب پارگی سیاهرگهای مغزی شود یا ضربه به قدری جزئی باشد که در حافظه بیمار نماند.

چگونگی شروع این بیماری بدین صورت است که فرد سالخورده دچار ضربه خفيف تا شدید مغزی می گردد و بدون مشکل مهمی به کار خود ادامه می دهد ولی چند هفته و گاهی ۲ تا ۳ ماه بعد، به علت خونریزی تدریجی وریدی که در فضای ساب دورال ایجاد شده است نشانه های عصبی پایدار می شوند. اکثراٌ افرادی دچار این عارضه می شوند که در معرض ضربه های مکرر مغز یا افتادن های زیاد باشند مثل افراد سالمند، پارکینسونیها و بیماران صرعی.

نمودهای بالینی خونریزی ساب دورال مزمن ممکن است به یکی از گونه های زیر باشد:

1- همی پارزی (که با سکته با تومور مغزی اشتباه می شود).

2- سردرد (به علت انباشتگی خون و بالا رفتن فشار مغز با تحریک گیرنده های حساس به درد)

3- زوال عقلی و سایر اختلالات شعوری و رفتاری
4- نمودهای افزایش فشار درون جمجمه (سردرد، تهوع و ورم ته چشم)

5- تشنج (به علت تحریک قشر مغز)
6- گاهی علائمی مانند ایسکمی زودگذر مغزی (TLA)

7- دیگر نشانه های گوناگون نورولوژیک

تشخیص آزمایشگاهی:

•  CT – Scan مغزی با MIRI
• آنژیوگرافی (در صورت نیاز ولی معمولا لازم نمیشود.)
• EEG (امواج آهسته روی قسمت خونریزی یافته مشاهده می گردد.)

نشانه های خونریزی ساب دورال مزمن در سی تی اسکن مغز به دو صورت ممکن است دیده شود:

1- انحراف خط وسط مغز همراه با علائمی از افزایش فشار مغزی به طوری که دانسیته ی بافت فشار آورنده و نسج مغز یکسان است (Isodense shift) ۲- تودهی خون به شکل کمانی

درمان

برای خونریزی های خفیف و جزئی و نیز بیمارانی که رو به بهبود هستند، بعضی عمل جراحی را توصیه نمی کنند ولی در مواردی که علائم افزایش فشار مغزی با نشانه های پیش رونده عصبی دیده میشود، لازم است با سوراخ کردن جمجمه خون مانده تخلیه گردد. اگر پیرامون خونریزی جدار سفتی تشکیل شده باشد، به عمل وسیع تری نیاز خواهد بود.

نکات مهم

1- در هر بیمار سالمندی که با نشانه های مبهم یا علائم عصبی فوکال مراجعه می نماید، حتما باید به فکر خونریزی ساب دورال مزمن باشیم.

2- سالخوردگانی که داروهای ضد انعقاد مصرف می کنند بیشتر در خطر ابتلا به این نوع خونریزی می باشند.

3- اگر مشکوک به خونریزی ساب دورال هستیم نباید LP انجام دهیم و در صورت اقدام به آن نتیجه به صورت افزایش فشار و پروتئین CSF و تغيير رنگ آن (گزانتوکروم) خواهد بود.

4- ممکن است خونریزی ساب دورال مزمن به صورت دو طرفه ایجاد گردد و هنگام معاینه به جز علامت بابنسکی یک یا دو طرفه، نمودهای موضعی دیگری دیده نشود.
نگارنده موارد متعددی بیمار داشته که با علائم دمانس مراجعه کرده اند ولی بررسی ها نشان داد که دچار خونریزی ساب دورال مزمن بودند.

خونریزی درون مغزی

خونریزی درون مغزی معمولا به علت بیماری پرفشاری خون و ناشی از پاره شدن رگ های کوچک داخل مغزی است، ولی به دنبال ضربه های سر نیز ممکن است بروز نماید که در این حالت موجب خونریزی های لکه ای متعدد در بافت مغز میگردد و به طور شایعی با خونریری ساب دورال همراه می باشد در مواردی که خونریزی به بطن های مغزی راه یافته باشد پیش آگهی بدتر خواهد بود.

نمودهای بالینی و آزمایشگاهی خونریزی درون مغزی

بسته به گستردگی و جای خونریزی، نمودهای بالینی گوناگونی بروز می کند که شایع ترین آنها عبارتند از: حالت خواب آلودگی تا اغما، فلج نیمه ی بدن، سردرد، پیدایش علامت یابنسکی، تشنج و استفراغ. چنانچه خونریزی در ناحیه اطراف بطن ها ایجاد شده باشد، چشم های بیمار به پایین و داخل منحرف می گردد و ممکن است پاره شدن جدار بطن ها سبب ورود خون به مایع مغزی-نخاعی، تحریک پرده های مغز و پیدایش علائم مننژی شود.
خونریزی های کوچک پیش آگهی خوبی دارند ولی در موارد شدید بسته به سن بیمار و محل خونریزی، عوارضی مانند فلج نیمه ی ب بدن، اپی لپسی، اختلالات عقلی و هوشی و پیامدهای عصبی دیگر ممکن است دیده شود.
تشخیص خونریزی درون مغزی به وسیله ی سی تی اسکن صورت می گیرد .اما از نظر بالینی، چنانچه به دنبال ضربه مغزی نمودهای عصبی بیمار
رو به وخامت برود باید به فکر این نوع خونریزی باشیم.

درمان خونریزی و درون مغزی

خونریزی های وسیع باید تخلیه شود ولی در خونریزی های کوچک که حال عمومی بیمار رو به بهبود است، به مداخله ی جراحی نیازی نیست. همچنین متخصصین مغز و اعصاب اغلب برای پیشگیری از حملات تشنجی، داروهای ضد صرع تجویز می کنند.